Шелушится кожа между пальцами рук: фото, возможные болезни, лечение

Этиология

Зачастую сохнет кожа на руках и трескается под влиянием непатогенных факторов, среди которых:

• авитаминоз (сухость, слезание кожи с пальцев рук, кровоподтеки);
• погодные условия (обветривание кожных покровов в холодную погоду чревато высушиванием чувствительного эпидермиса, появлением шелушения и глубоких трещин);
• неправильный уход за кожей (слишком частое мытье рук, применение некачественной ухаживающей и очищающей косметики, а также ежедневные уборки, мытье посуды, стирка белья вручную без специальных перчаток и с использованием агрессивных средств бытовой химии приводит к стиранию защитного слоя эпидермиса).

Кроме того, что под воздействием этих факторов кожа теряет здоровый и ухоженный вид, ввиду истончения её природного защитного барьера «открываются ворота» для всевозможных патогенных микроорганизмов. Риск инфекционного, грибкового или вирусного поражения возрастает в несколько раз.

Также кожа на руках трескается до крови, высыхая и раздражаясь на фоне развития таких патологических состояний организма:

1. Микоз. Грибковому поражению кожи рук дерматофитами и кандидами подвержены люди разных возрастов, половой принадлежности и национальности. Источником заболевания в большинстве случаев является зараженная кожа стоп, с поверхности которой споры патогенного грибка распространяются по всему телу человека. Характерными проявлениями микоза на руках считаются сухость, раздражение и шелушение кожи между пальцев рук, ощущение жжения и зуда на поврежденных участках. При кандидозе к этим симптомам присоединяется белесый налет с кислым запахом, мокнутие, формирование желтоватых или белых пятен на ногтевых пластинах и изменение их формы, спровоцированное проникновением в толщину ногтя спор грибка.
2. Дерматиты. Причиной высыхания и растрескивания кожи рук может стать аллергический или контактный дерматит. Для первого вида недуга, который развивается непосредственно после прямого контакта кожных покровов с аллергеном, характерными симптомами являются сопутствующий воспалительный процесс, гиперемия и отечность области поражения. Аллергический дерматит может развиваться без прямого контакта кожи и раздражителя, достаточно его опосредованного воздействия (оральный прием некоторых групп медикаментов, продуктов питания и т.д.). Этот вид заболевания проявляется покраснением, отечностью и зудом кожи, формированием мелких водяных пузырьков с жидкостью на пальцах рук. В запущенных случаях может облазить кожа на ладонях.
3. Экзема. Выраженным зудом, гиперкератозом, сухостью и шелушением, отечностью и мокнутием кожные покровы обычно реагируют на развитие экземы. В большинстве случаев симптоматика недуга в хронической форме проявляется в виде сыпи на ладонях и кончиках пальцев рук. В период обострения патологии могут формироваться большие трещины на кожных покровах ладошек, в складках между пальцев, утолщение и чрезмерная пигментация пораженной кожи, спровоцированные постоянным расчесыванием зудящих очагов экземы.
4. Эксфолиативный кератолиз. У женщин и мужчин в молодом возрасте часто встречается эксфолиативный кератолиз, при котором кожные покровы на руках сильно сохнут и шелушатся, особенно в жаркое летнее время года. Располагающим фактором к развитию заболевания считается использование мыла, растворителей или моющих средств с агрессивными компонентами в составе. Первыми симптомами недуга являются наполненные воздухом волдыри небольшого размера, которые локализуются на пальцах или поверхности ладоней. Ощутимый зуд может проявляться только в редких случаях. В патогенезе эксфолиативного кератолиза наблюдается стойкая тенденция к рецидивам, наступающим в кратчайшие сроки после ремиссии. Этот процесс обычно сопровождается формированием крупных трещин в межпальцевых складках и на ладонях.
5. Холодовая крапивница. Кожа рук часто подвергается агрессивному воздействию внешних факторов (мороз, холодный ветер и вода, сырость и т.д.). На фоне такого холодового раздражения развивается аллергическая реакция, характерными проявлениями которой являются красные пятна, отечность, формирование волдырей, сухость и шелушение кожных покровов, подвергшихся влиянию низких температур. Симптоматика аллергии дает о себе знать в ближайшее время (обычно в течение первых 10-20 минут) после контакта с внешними раздражителями.

Также нельзя исключать, что высыхание и растрескивание кожи на руках может выступать в качестве дерматологического проявления сахарного диабета. У больных при этом наблюдается сухость кожных покровов, локальный гиперкератоз на ладонях, сморщивание подушечек пальцев.

Виды грибка между пальцев

Дерматофития

Межпальцевый (интертригинозный) грибок, вызванный дерматофитами, может выступать в острой и хронической форме.

• Чаще всего болезненные явления проступают между 3, 4, 5 пальцами кистей;
• Начинается с незначительного воспаления, нескольких пузырьков или с микротрещины между пальцами рук;
• Затем наблюдается мацерация (разрыхление и набухание кожи) с последующим высыханием и растрескиванием;
• Шелушение, отслоение;
• Трещины, мокнущие экземы, пузырьки;
• Поражения окружены белесоватыми чешуйками отсохшей кожи;
• Хроническая форма грибка на руках может протекать незаметно для больного. Но если к грибку присоединятся бактерии, заражение проникает из эпителия в более глубокий слой кожи и вызывает обширные и углубленные язвы на руках. Лечение многократно усложняется.

Кандидоз

Межпальцевый кандидоз (возбудитель – дрожжевые грибки рода Candida) часто проявляется у представителей групп риска:

• больные диабетом и другими эндокринными заболеваниями;
• люди с ожирением;
• страдающие потливостью;
• люди с нарушенным иммунитетом;
• принимающие антибиотики или кортикостероиды;
• истощенные и пожилые;
• живущие в жарком климате;
• большая группа людей, которые по роду занятий вынуждены держать руки в воде или кислотно-щелочных и сахаристых средах (молодые мамы, домохозяйки, работники пищевой промышленности, уборщицы и мойщики, строители, доярки, рыбаки, медики, работники бассейнов, бань и маникюрно-педикюрных салонов).

Как и чем его вылечить

Так как поражение грибком между пальцами на руках может быть нескольких видов, а иногда носить смешанную форму, подходить к выбору метода лечения необходимо особо тщательно. Терапия может быть следующей:

1. Местные препараты. Именно они являются неотъемлемой частью комплексного лечения. Мази, гели и крема действуют место, быстро проникая в пораженные участки кожи. Для лечения могут быть назначены следующие варианты препаратов:

• противогрибковые и противомикробные средства, которые применяются в виде ванночек для заживления ран на руках;
• фунгицидные препараты в виде мазей и кремов. Такие варианты как Ламизил, Экзодерил, Залаин и другие эффективно борются с грибком на руках.

1. Лечение народными средствами. Некоторые лекарственные препараты имеют не только ряд противопоказаний, но и могут оказаться довольно дорогостоящими. Поэтому часто в лечении микоза применяются действенные народные средства:

• ванночки. При использовании препаратов местного действия могут проводиться ванночки. Так, например, можно растворить в двух литрах воды 3 ложки соды и 5 капель йода. Подержав руки в растворе чуть более получаса, его необходимо смыть и можно наносить мазь. В борьбе с грибком хорошо помогают ванночки с чистотелом. Чтобы приготовить раствор нужно 100 г сухого чистотела залить 1 л горячей воды и настаивать полчаса. Разводить с водой в пропорции литр на литр;
• компрессы и маски. В качестве средств для местного воздействия на грибок между пальцами рук активно применяются маски. В одном из действенных простых рецептов используются перетертые с солью и настоянные час листья свежей мяты.  Перед нанесением лекарственных препаратов рекомендуется сделать компресс из чайного гриба. На ночь также можно применять компресс из перетертого до выделения сока листа лопуха;
• мази. Если же лекарственные препараты местного воздействия по какой-либо причине не подходят для лечения грибка на руках, то приготовить мазь можно используя растительные ингредиенты, предварительно согласовав лечение с доктором. Чтобы приготовить мазь самостоятельно по одному из существующих рецептов, понадобится 1 часть вазелина и 2 части отвара состоящего из шишек хмеля и корня лопуха по 30 грамм, а также 10 грамм ноготков. Травы заливаются стаканом кипятка и настаиваются.

1. Препараты для внутреннего приема и внутривенного введения. Кроме препаратов местного действия могут назначаться таблетки и растворы. Их необходимость возникает в случае поражения заболеванием значительной части ладони  или же наличии сопутствующих болезней.  К самым эффективным и быстродействующим препаратам для внутреннего приема относят следующие:

• таблетки кетоконазол назначаются только врачом, так как имеют ряд противопоказаний;
• для остановки роста дрожжевых грибов назначается флуканазол. Курс лечения колеблется от 1 до 4 недель, в зависимости от сложности заболевания;
• амфотерицин В – препарат для внутривенного применения, который назначается, но, ввиду своей токсичности, крайне редко.

Медикаментозное лечение для большей эффективности борьбы с грибком дополняется приемом витаминов.

1. Физиотерапия. В число комплексных мероприятий по лечению грибка между пальцами на руках входит и физиотерапия, которая подбирается врачом для каждого пациента индивидуально и представляет собой процедуры направленные на стимуляцию периферического кровообращения. К ним относятся:

• УВЧ-терапия, которая представляет собой воздействие высокочастотного электромагнитного поля на организм;
• диатермия – способ прогревания глубоких тканей токами;
• амплипульстерапия, то есть, воздействие на организм с помощью токов малой мощности;
• иглорефлексотерапия.

Как быстро и эффективно вылечить грибок на ногах и руках. Мгновенный результат!

Рецепты народной медицины

Народная медицина способна помочь уничтожить кожные проявления основного заболевания, поэтому методы народной медицины необходимо сочетать с комплексной терапией.

Одними из действенных рецептов являются:

1. Ванночки из сбора трав. Необходимо приготовить отвар из ромашки, коры дуба и чистотела. Смешать компоненты в равных количествах и залить 300 мл кипяченой воды. Дать настояться в течение часа. Затем ватным диском, смоченным в отваре, нанести на пораженные кожные покровы. Отвар обладает противовоспалительным и успокаивающим действиями.
2. Мази из натуральных компонентов, приготовленные в домашних условиях. Необходимо 20 мл подсолнечного масла, 50 г пчелиного воска и 50 г сока алоэ смешать с 20 г измельченного хозяйственного мыла, подогреть до полного растворения. Смазывать воспаленные участки кожи.
3. Настойка пустырника. Обладает противоаллергическим свойством. Мужчинам необходимо принимать 30-35 капель, женщинам 20-25 капель 3 раза в день.

При появлении кожных высыпаний необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Самолечением заниматься не рекомендуется, так как можно усугубить свое состояние.

Методы избавления от шелушения на руках

Если шелушится кожа между пальцами рук, то это нельзя игнорировать, иначе можно допустить развитие поистине серьезной патологии дерматологического характера. Однако и бороться с аномалией всеми методами без разбора нельзя, поскольку ваша главная задача заключается не только в избавлении от проблемы, но и в установлении ее точной причины.

Но пока она определена не была, попробуйте провести легкую терапию от шелушения кожи между пальцами рук и на ладошках посредством использования натуральных компонентов. Таким образом, навредить себе вы точно не сможете.

https://youtube.com/watch?v=hmU4XzUdbMI

Отвары целебных трав для протирания кожи рук

Если кожа рук шелушится и трескается, доставляя при этом массу хлопот, ее можно «успокоить» при помощи отваров лекарственных растений. Так, отлично помогают средства на основе ромашки, календулы, зверобоя, череды. Эти травы обладают противовоспалительным, успокаивающим, ранозаживляющим и противоаллергическим эффектом, благодаря чему можно временно купировать дискомфорт.

Чтобы приготовить отвар, необходимо залить 1 ложку выбранного сухого сырья 200-250 мл кипятка в металлической таре. Кастрюльку поставить на огонь, проварить смесь 7-8 минут, затем снять с плиты и дать остыть. Процедить несколько раз, хотя цветки или лепестки никак не смогут навредить коже. Делать примочки или протирания 5-6 раз в день.

Такие процедуры можно применять не только если сохнет и шелушится кожа на руках, но и когда существуют проблемы с кожными покровами других частей тела.

Натуральные маски

Что делать, если шелушится кожа на руках и пальцах, и процесс этот остановить при помощи примочек из отваров лекарственных растений невозможно? Не паниковать! В арсенале народной медицины есть действенные средства, которые помогут избавиться от проблемы. Ими являются маски из натуральных компонентов. Если у вас на кухне нет в наличии того или иного ингредиента, то приобрести его в аптеке или супермаркете не составит труда.

Итак, если шелушится и трескается кожа на пальцах и ладонях рук, запомните такие простые в приготовлении рецепты домашних масок.

1. Очистить 2-3 небольших картофелины от кожуры, и натереть их на терке. Образовавшейся массой натереть проблемные участки кожных покровов, надеть резиновые или целлофановые перчатки, и оставить маску на 2 часа. Средство дает прекрасные результаты, когда кожа на руках чешется и трескается по причине ее сухости и раздражения. После окончания отведенного отрезка времени маску смыть теплой водой. Повторять через день, чередуя с применением мазей от шелушения рук (Синафлана, Акридерм, Гистан Н и др.).
2. Небольшое количество овсяных хлопьев отварить в небольшой кастрюльке, после чего воду слить. Добавить немного растительного масла (количество зависит от объема сваренной крупы), перемешать и нанести на кожу рук. Днем средство смывают через 20 минут, но лучше выполнять процедуру на ночь, удаляя остатки скраба утром.
3. 250 мл свежей сметаны (или натуральных густых сливок) смешать с соком 1 лимона и 1 желтком. Массу хорошо взбить, после чего нанести на руки. Сверху накрыть целлофановым кульком, а затем – укутать полотенцем, либо надеть теплые перчатки. Маска смывается через 20-25 минут при помощи косметического диска, смоченного в теплом отваре лекарственных растений.
4. Если шелушится кожа на пальцах, помочь может такое простое средство, как огуречный сок. Из одного огурца выдавить как можно больше сока, и просто протирать им эпидермические покровы, где наблюдается шелушение – будь то пальцы, ладони или локти. После такой процедуры можно смазывать руки специальным лосьоном. Приготовить его можно самостоятельно.

Для того чтобы получить домашний целебный лосьон, необходимо смешать в равных пропорциях сок лимона и глицерин. Этой массой смазывать руки через 10-15 минут после протирания огуречным соком. Эффект от таких процедур не заставит себя долго ждать – буквально через несколько дней вы заметите первые улучшения.

Если у вас часто шелушится кожа на ладонях и пальцах по причине ее сухости или нехватки витаминов, то исправить ситуацию поможет массаж с применением льняного масла. Просто втирайте его каждый день в эпидермические покровы рук массажными движениями. Выполнять манипуляцию на протяжении 10 минут, после чего масло не смывать – пусть полностью впитается в кожу.

Такие процедуры могут купировать только шелушение и сухость кожных покровов, но справиться с тем или иным заболеванием (если аномалия была вызвана именно болезнью), они не смогут. Именно поэтому для начала необходимо определить причины, по которым шелушится и слезает кожа на ладонях. Только после этого можно будет думать о комплексной терапии.

Как лечить грибок?

Мы настаиваем на комплексном лечении. Причем начать его нужно в первую очередь со средств, повышающих иммунитет, избавляющих от сопутствующих эндокринных заболеваний, болезней крови и пищеварения, витаминизации организма и особого питания. Сладости, алкоголь, острые блюда и жирная пища исключаются из рациона. Неплохо зарекомендовали себя настойки эхинацеи, женьшеня и экстракт элеутерококка.

Если врач диагностировал у вас между пальцами на руках грибок, то лечить он их будет с применением мазей, гелей, кремов или растворов.

В случае кандидоза это будут, вероятно, 1-2 % растворы анилиновых красителей, нистатин, леворин, низорал, ламизил (прекрасно снимает жжение и зуд), йод, наконец (но не обязательно).

Кроме того, назначается противогрибковый препарат (внутрь), например, таблетки или капсулы флуконазола или его аналогов (дифлюкана, микомакса и др.).

Дозировку и кратность приема медикаментов (схему лечения) так же назначает дерматолог

Для лечения грибка у детей, беременных и кормящих матерей это особенно важно. Им наиболее часто назначают менее токсичный Клотримазол

Также немаловажно сообщить врачу о всех имеющихся у вас хронических заболеваниях, например, почек, печени, сердца; об аллергиях и т.п. Это снизит риск их провоцирования лечением и повысит эффективность последнего

Грибок между пальцами на руках должен уничтожаться в два приема. Сначала это механическое удаление поврежденной кожи, шелушений, высыпаний, а затем непосредственное лечение болезни. Длится лечение может от месяца до года.

Во время лечения необходимо строго следить за гигиеной – часто мыть руки, вытирать их насухо используя по возможности одноразовые полотенца, ножницы. Пилочки, перчатки и полотенца надо дезинфицировать, стирку производить при высокой температуре с добавлением соды.

Кроме того дважды в день стоит обрабатывать руки антисептическими растворами, не допускать потливости, а если это случилось – сразу же принять гигиенический душ.

Любым препаратом местного действия нужно пользоваться правильно – перед тем, как нанести средство руки нужно вымыть и обработать антисептическим раствором

наносить препарат нужно на сухую кожу, осторожно, не размазывая его произвольно, а двигаясь от краев поврежденной кожи к центру

Лечение будет успешным только при строгом контроле за регулярностью применения лечебных средств и составов. Проводя лечение от случая к случаю, вы не вылечите болезнь, а превратите ее в хроническую, в то время как грибки, паразитирующие на вашей коже станут более устойчивы к применяемым препаратам.

Народные методы лечения грибка между пальцами

Касаемо народных методов лечения: они порой дают хорошие результаты, но лучше пользоваться ими в составе комплексного лечения, как дополнение к нему.

Например, чтобы облегчить жжение и зуд, успокоить кожу вы можете:

• смачивать ее 9% раствором уксуса или маслом чайного дерева
• делать 15-минутные ванночки раствором соды и соли, взятых в равных долях (по 1 ст.л. на 2 литра воды) либо ванночки из чайной заварки, настоев трав
• прикладывать на 10-15 минут к коже кашицу из равных долей сырого лука и лимона, или кашицу из соли и листьев мяты или кашицу из чеснока
• держать руки 10-15 минут в натуральном соке из томата
• наносить мазь из вазелина и отвара из шишек хмеля (3 части), цветков календулы (1 часть) и высушенных корней лопуха (1 часть). Отвар полезен и в виде 10-минутных ванночек.
• наносить на 10-15 минут разведенную в воде или настое ромашки (череды, шалфея) косметическую глину. Ее же можно использовать в качестве присыпки.
• кусочек марли смочить в 2% растворе новокаина и приложить к больному месту

Чем опасно отсутствие лечения

Опасность кожных заболеваний нередко недооценивают, воспринимая дерматологические патологии исключительно как косметическую проблему, представляющую угрозу только внешнему виду. Нередко такое небрежное отношение к здоровью кожи может привести к серьезным последствиям. Особенно опасны грибковые заболевания, отравляющие организм и вредящие другим органам.

Вовремя начатое лечение — способ избежать серьезных последствий и осложнений. Запущенная болезнь — угроза как для кошелька (чем больше развилось заболевание, тем сложнее, а значит и дороже лечение), так и для здоровья.

Диагностика

Диагностика заболевания проводится на результатах тщательного изучения клинической картины. Бактериологические исследования помогут определить вид возбудителя патологии. У пациента в обязательном порядке берут соскоб кожного покрова. После этого проводится посев взятого материала на определение питательной среды.

Анализы крови специалист может назначить для того, чтобы определить количество антител к грибкам. Если эта концентрация достаточно большая, то можно смело говорить о наличии заболевания. В качестве дополнительных исследований больного направляют на обследования, которые установят причину снижения иммунитета и толчок для развития грибка.

Принципы лечения

• Сначала проводят лечение заболевания эндокринной, пищеварительной, кровеносной системы;
• Отменяют антибиотики, стероиды, назначают поливитамины и диету, исключающую сладкое и жирное;
• Наружные средства при кандидозе: 1-2 % растворы анилиновых красителей, раствор йода, леворин, ламизил, микоспор, мифунгар, низорал, нистатин, травоген, экозакс, экзодерил и многие другие;
• Системные препараты: итраконазол, флуконазол, тербинафин и производные. Это почти гарантирует эффективное лечение грибка любой этиологии.

Однако слишком смело было бы утверждать, что лечение грибка между пальцами всегда проходит без сучка и задоринки. Около 12% заболеваний относятся к трудноизлечимым и рецидивным. Среди них – случаи, когда пациент сам лечил грибок рук и не залечил его до конца. Культуры становятся более устойчивыми, и для их уничтожения приходится применять более сильные средства.

Почему шелушится лицо

Чаще всего женщины интересуются тем, как бороться с обильным отделением омертвевших клеток на лице. Медики связывают это с разницей в функционировании сальных желез, по сравнению с мужчинами и детьми.

Наиболее частым катализатором того, что лицо чешется и шелушится, становится недостаток половых гормонов, что сказывается на эластичности кожи. Уровень женского полового гормона эстрогена снижается в климактерическом периоде и при внутренних сбоях. Усугубляют ситуацию неподходящие средства ухода, которые ухудшают внешний вид шеи.

При чувствительной коже перхоть, а также шелушения различной локализации будут прослеживаться круглогодично. Чтобы не ухудшить здоровье, таким пациентам приходится даже отказаться от привычного всем вытирания полотенцем. Вместо этого, чтобы избежать сыпи на открытых участках, им рекомендуют промакивать тело мягкой ветошью, либо салфетками.

Проще всего исправить ситуацию, когда речь идет о шелушении клеток поверхностного слоя кожи на лице и на голени, вызванном авитаминозом. Достаточно просто позаботиться об обогащении рациона питания, включив в ежедневное меню свежие овощи, фрукты, которые не вызывают аллергии у больного.

Также потребуется привлечь витаминно-минеральные комплексы, которые заодно помогут убрать прыщи. А поход к косметологу дополнит картину. Специалист посоветует лучшие питательные кремы, народные средства, которые подойдут конкретному обратившемуся.

Нередки случаи, когда выясняется, что лицо покрывается огрубевшими чешуйками, вследствие аллергической реакции. Обычно она включает еще и покраснение. Раздражение возникает не только из-за агрессивных тоников или спреев для лица, но даже после загара из-за контакта с открытым ультрафиолетовым излучением.

В качестве профилактики образования белого налета следует придерживаться нескольких простых рекомендаций:

• использовать только деликатные средства с гипоаллергенным эффектом;
• наносить увлажняющий крем после каждого умывания;
• пользоваться солнцезащитным кремом согласно сезону.

Причем наносить УФ-защиту для повышения ее продуктивности придется где-то за полчаса до предполагаемого выхода из помещения, так можно предотвратить преждевременную пигментацию, а выбрать подходящий крем для лица поможет лечащий дерматолог.

Особая настороженность должна быть при сухости и покрытии чешуйками век. В большинстве случаев представленная клиническая картина свидетельствует о симптоме серьезных заболеваний, среди которых фигурирует трихинеллез, который вызывается глистами.

Не менее опасно образование в виде пятна, что подсказывает о зарождающемся демодекозе. Немного реже главным виновником опухших век, в которых ощущается жжение, становится ресничный клещ.

Чтобы не дотянуть до того момента, когда проблема выйдет из-под контроля, стоит сразу же после обнаружения у себя тревожных признаков обращаться за квалифицированной помощью. Подтверждают это многочисленные отзывы людей, которые слишком долго откладывали визит к врачу, что значительно ухудшило их качество жизни. Особенно опасно затягивать с аномалиями на верхнем, нижнем веке при беременности, подросткам, детям, взрослым с хроническими болезнями вроде сахарного диабета.

И уж тем более не стоит пытаться искать практические рекомендации через форум. Определить: поразили ли пациента опасные микроорганизмы, либо ему не хватает витаминов, способен только врач на основании результатов анализов. Он же подскажет, как устранить внешние проявления расстройства, составив индивидуальный лечебный курс.

Причины развития

Если в организме человека присутствуют клетки Candida, но в нормальном количестве, говорить о наличие какой-либо патологии нельзя. На рост колоний грибков, которые приведут к развитию болезни, должны повлиять какие-либо факторы, снижающие защитные функции организма, к их числу стоит отнести:

1. тяжелые инфекционные заболевания;
2. ослабленная работа иммунитета;
3. злокачественные опухоли;
4. лечение кортикостероидами или продолжительный прием антибиотиков;
5. период беременности;
6. детский или пожилой возраст пациента.

Помимо этого, межпальцевый грибок зачастую развивается у людей, которые долгое время контактируют с водой. Вследствие этого местный иммунитет кожи падает, и развиваются патологии различного характера. Инфицирование обычно происходит через собственную флору человека, но не исключено заражение и через контакт с больным.